ASUHAN
KEBIDANAN
PADA
PASIEN Ny. “M” DENGAN PEMENUHAN KDM
“AKTIVITAS”
DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK
DI
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG
OLEH
AINUN
NAZHIROH
7212001
PRODI
DIII KEBIDANAN
FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS
PESANTREN TINGGI DARUL’ULUM
JOMBANG
2013
BAB
I
LAPORAN
PENDAHULUAN
KEBUTUHAN
DASAR MANUSIA
AKTIVITAS
A. DEFINISI
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukan hal agar dapat memenuhi kebutuhan hidup mekanika tubuh.
Mekanika tubuh (body mechanic) adalah usaha koordinasi diri
muskuluskeletal dan sistem saraf tubuh dan ambulasi merupakan bagian dari
kebutuhan aktivitas manusia.
B. JENIS
AKTIVITAS
1.
Aktivitas
penuh
Kemampuan seseorang untuk
bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan
menjalankan peran sehari-hari. Aktivitas penuh ini merupakan fungsi saraf
motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh
seseorang.
2.
Aktivitas
sebagian
Kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di
pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
C. JENIS-JENIS
MEKANIKA TUBUH
1.
Body alignment
Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara
benar.
2.
Keseimbangan
Keadaan postur yang seimbang
sesuai dengan garis sumbu dengan sentralnya.
3.
Koordinasi
gerakan tubuh
Kemampuan tubuh dalam
mempertahankan keseimbangan.
D. FAKTOR
YANG MEMPENGARUHI AKTIVITAS
1.
Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat
mempengaruhi kemampuan aktivitas seseorang
2.
Proses penyakit
atau cidera
Proses
penyakit dapat mempengaruhi kemampuan aktivitas karena dapat mempengaruhi
sistem tubuh.
3.
Kebudayaan
Kemampuan melakukan
aktivitas juga dapat dipengaruhi kebudayaan.
4.
Tingkat energi
Energi adalah sumber untuk
melakukan aktivitas.
5.
Usia dan
status perkembangan
Kemampuan
atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
E. AMBULASI
DAN MOBILITAS
Ambulasi merupakan upaya seseorang untuk melakukan latihan jalan atau
berpindah tempat.
Mobilitas merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,
mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya.
F. TINDAKAN
YANG BERHUBUNGAN DENGAN AMBULASI DAN MOBILITAS
1.
Latihan
ambulasi
·
Duduk di atas
tempat tidur
·
Turun dan
berdiri
·
Membantu
berjalan
2.
Membantu
ambulasi dengan memindahkan pasien
G. DAMPAK
FISIK DAN PSIKOLOGI MOBILITAS
1.
Sistem
muskuluskeletal
·
Tanpa adanya
aktivitas yang memberi beban pada tulang-tulang akan mengalami demineralasi.
Proses ini akan menyebabkan tulang kehilangan kekuatan dan kepadatannya
sehingga tulang menjadi keropos dan mudah patah.
·
Atrofi
otot-otot yang tidak dipergunakan dalam waktu lama akan kehilangan sebagian
besar kekuatan dan fungsi normalnya.
·
Kontraktur,
serabut otot tidak mampu memendek dan memanjang.
·
Kekuatan dan
nyeri sendi, jaringan kolagen pada sendi dapat mengalami demineralasi yang akan
menyebabkan akumulasi kalsium pada sendi yang mengakibatkan kekakuan dan nyeri
sendi.
H. PENGATURAN
POSISI
1.
Fowler
Posisi setengah duduk atau
duduk dengan kepala lebih tinggi untuk memberi kenyamanan dan memfasilitasi
fungsi pernafasan.
2.
Sims
Posisi miring ke kanan
atau ke kiri untuk memberi kenyamanan dan memberikan obat supossitoria melalui
anus.
3.
Trendelenburg
Posisi berbaring dengan
kepala lebih rendah dari kaki untuk melancarkan peredaran darah ke otak.
4.
Dorsal
recumbent
Posisi berbaring dengan
kedua lutut ditarik untuk merawat dan memeriksa genetalia serta persalinan.
5.
Litotomi
Posisi berbaring dan
mengangkat kedua kaki dan menarik ke atas perut untuk memeriksa genetalia dan
memasang alat kontrasepsi.
6.
Genu pectoral
Posisi menungging dengan
kedua kaki di tekuk dan menempel pada bagian alas tempat tidur.
I.
PERGERAKAN DASAR DALAM MOBILITAS
1.
Gerakan
Keseimbangan pada saat
orang berdiri dan saat orang berjalan akan berbeda. Orang yang berdiri akan
mudah stabil di bandingkan orang yang berjalan.
2.
Menahan
Dalam melakukan
pergantian, posisi menahan selalau berubah. Sebagai contoh posisi orang duduk
akan berbeda dengan orang yang jongkok dan tentunya berbeda juga dengan posisi
membungkuk.
3.
Menarik
Menarik dengan benar akan
memudahkan dalam memindahkan benda. Hal yang perlu diperhatikan sebelum menarik
benda: ketinggian, letak benda, posisi kaki, dan tubuh.
4.
Mengangkat
Mengangkat merupakan cara
pergerakan dengan menggunakan daya tarik ke atas.
5.
Memutar
Merupakan pergerakan untuk
berputarnya anggota tubuh dengan bertumpu pada tulang belakang.
J.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERGERAKAN
1.
Status
kesehatan
Perubahan status kesehatan
dapat mempengaruhi sistem muskuluskeletal dan sistem saraf berupa penurunan
koordinasi.
2.
Nutrisi
Kekurangan nutrisi bagi
tubuh dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan terjadinya penyakit.
3.
Emosi
Kondisi psikologi
mempengaruhi perubahan dalam perilaku individu sehingga menjadi penyebab
menurunnya kemampuan mekanika tubuh dan ambulasi yang baik.
4.
Situasi dan
kebiasaan
Kebiasaan yang dilakukan
seseorang, misalnya sering mengangkat benda berat.
5.
Gaya hidup
Perubahan pola hidup
seseorang dapat menyebabkan stress dan kemungkinan besar akan menimbulkan
kecerobohan dalam beraktivitas sehingga dapat mengganggu koordinasi antara
sistem muskuluskeletal.
6.
Pengetahuan
Pengetahuan yang baik
terhadap mekanika tubuh akan mendorong seseorang untuk menggunakannya secara
besar.
K. KATEGORI
TINGKAT KEMAMPUAN MOBILITAS
·
Skala ADL (Activity Daily Living)
0 : Mampu merawat diri
sendiri
1 : Memerlukan penggunaan
alat
2 : Memerlukan bantuan
orang lain
3 : Memerlukan bantuan
orang lain dan alat
4 : Sangat bergantung dan
tidak dapat melakukan partisipasi dalam perawatan
·
Nilai kekuatan otot motorik
1 : Terlihat kontraksi
tapi tidak ada gerakan sendi
2 : Ada gerakan sendi tapi
tidak mampu menahan
3 : Mampu melawan
gravitasi tapi tidak mampu menahan
4 : Mampu bergerak melawan
tahanan pemeriksa, kekuatan kurang
5 : Dapat menahan
pemeriksa dengan kekuatan maksimal
0 : Tidak dapat kontraksi
·
Kekuatan motorik
Keterangan:
L.ka / L.ki L :
Lengan
T.ka / T.ki T : Tungkai
Ka : Kanan
Ki : Kiri
BAB II
LANDASAN TEORI
CVA INFARK
A.
DEFINISI
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak. Gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat
dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234)
CVA infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa deficit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi
karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi
di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak di
suplai oleh dua arteria karotis interna dan arteri vertrebralis. Arteri-arteri
ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne,
2002:2131)
B.
ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008:235)
1.
Thrombosis
serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
·
Aterosklerostis : Mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding
pembuluh darah.
·
Hiperkoagulasi : Darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas /
hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran serebral.
·
Atreritis :
Radang pada arteri
2.
Emboli
Terjadinya karena ada penyumbatan pada pembluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli :
·
Penyakit jantung reumatik
·
Infark miokardium
·
Fibrilasi dan
keadaan aritmia : Dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat
menyebabkan emboli cerebri
·
Endokarditis :
Menyebabkan gangguan pada endokardium
C.
FAKTOR RESIKO TERJADINYA CVA
1. Hipertensi.
2. Kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari
jantung : penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi
ventrikel kiri, abnormalitas irama (Khususnya fibrilasi atrium) penyakit
jantung kongestif.
3. Kolestrol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes mellitus
7. Merokok
D.
KLASIFIKASI CVA
Berdasarkan
patologi serangannya (Brasherz, 2008:274)
1. Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra cranial
(terutama pada bitur kasio atau intrakranial).
2. Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard
terbaru aneurisma ventrikel, gagal jantung kongestif / penyakit vaskkular.
3. Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri
lentikulostrista.
4. Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.
E.
TANDA DAN GEJALA
Menurut
Hudak dan Gallo dalam buku keperawatan kritis (1996: 258-260) :
1. Lobus frontal
a.
Deficit
kognitif : Kehilangan memori,
rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar),
penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b.
Deficit
motorik : Hemiparese, hemipeglia,
distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan)
c.
Deficit
aktivitas mental dan psikologi antara lain : Labilitas emosional, kehilangan
control diri dan psikologi sosial, penurunan toleransi terrhadap stress,
ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan keputus asaan,
menarik diri, isolasi, depresi.
2. Lobus parietal
a. Dominan :
·
Deficit
sensori antara lain deficit social (jarak visual terpotong sebagian besar pada
hemisfer serebri) hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan,
nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
·
Deficit bahasa
atau komunikasi
ü Afasia ekspresif :
Kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di pahami.
ü Afasia reseptif :
Kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan.
ü Afasia global :
Tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.
ü Aleksia :
Ketidak mampuan untuk mengerti kata yang di tuliskan.
ü Agrafasia
: Ketidak mampuan untuk mengekspresikan
ide-ide dalam tulisan.
b. Non dominan
Deficit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri / lingkungan) antara lain:
·
Gangguan skem
/ maksud tubuh : Amnesia / menyangkal
terhadap ekstremitas yang mengalami paralise
·
Apraksia : Kehilangan kemampuan untuk menggunakan
obyek-obyek dengan tepat
·
Agnosia : Ketidak mampuan untuk mengidentifikasi
lingkungan melalui indra.
·
Kelainan dalam
menemukan obyek dalam ruangan.
·
Kerusakan
memori untuk mengingat letak spasial objek atau tempat.
·
Disorientasi
kanan-kiri.
3.
Lobus
occipital : Deficit lapang
penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda) buta.
4.
Lobus tempural : Deficit pendengaran, gangguan
keseimbangan tubuh.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
penunjang pada pasien CVA infark :
1. Laboratori
2. Pemeriksaan sinar x thoraks
3. Ultrasonografi (USG) karaois
4. Angiografi serebrum
5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET)
6. Ekokardiogram Transesofagus (TEE)
7. CT scan
8. MRI
BAB III
PENGKAJIAN
A.
DEFINISI
Pengkajian merupakan langkah awal untuk mendapatkan dengan
mengumpulkan semua data – data yang di butuhkan untuk mengevaluasi keadaan
pasien melalui anamnesa. Pemeriksaan penunjang dan data – data tersebut di
klasifikasikan sebagai data subjektif, data objektif dan data penunjang.
B.
PEMBAGIAN PENGKAJIAN
Pengkajian fase pertama proses keperawatan di bagi menjadi 2 :
1.
Pengumpulan data
2.
Pengorganisasian data
C.
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah alat utama dalam pengkajian awal /
pasien dan merupakan proses untuk memperoleh informasi yang di perlukan untuk
memberikan asuhan kebidanan. Informasi berubah – ubah karena data bertambah dan
karena perubahan kondisi. Informasi tentang masalah – masalah aktual atau
potensial dapat datang secara langsung dari pasien, anggota keluarganya atau
teman rekan medik atau dari tenaga kesehatan yang lainnya.
Macam – macam pengumpulan data :
I.
Data subjektif
Suatu data yang ada dalam format pengkajian awal pasien
dan melakukan wawancara pada pasien dan apabila pasien tidak sadar , tidak
dapat melakukan wawancara dengan pasien langsung, dapat di lakukan wawancara
dengan keluarga pasien langsung.
1.
Keluhan utama
Keluhan yang di rasakan pasien saat ini yang menyebabkan pasien
masuk rumah sakit.
2.
Riwayat kesehatan sekarang
Mengetahui apakah pasien menderita penyakit yang di deritanya
pada masa lalu, dan apakah pasien mengidap penyakit baru.
3.
Riwayat kesehatan masa lalu
Mengetahui apakah pasien pernah menderita penyakit yang di
deritanya pada masa lalu, dan apakah pasien pernah mengidap penyakit menahun,
menular dan penyakit turunan.
4.
Riwayat kesehatan keluarga
Mengetahui apakah keluarga pasien pernah menderita penyakit
menahun, turunan atau menular.
5.
Pola aktivitas sehari-hari
a.
Aktivitas
Bagaimana aktivitas yang di
lakukan oleh pasien.
b.
Pola eliminasi
Yang di tanyakan apakah
pasien merasakan sakit saat BAB / BAK, ada keluhan atau tidak, lancar atau
tidak dan berapa kali dalam sehari
c.
Pola nutrisi
Bagaimana nafsu makan dan
minumnya, berapakali makan dan minumnya
dalam sehari dan jumlah makanan atau minuman.
d.
Pola istirahat
Bagaimana istirahatnya,
tidurnya nyenyak atau tidak.
e.
Pola hygine
Bagaimana menjaga
kebersihan tubuhnya seperti berapa kali
mandi dalam sehari.
6.
Data psikologis
a. Sosial
Bagaimana keadaan sosial
pasien terhadap keluarganya, teman tetangga atau masyarakat.
b. Psikologi
Bagaimana keadaan psikis
pasien saat ini, apakah ada rasa cemas dengan keadaannya.
c.
Spiritual
Bagaimana pasien menghadapi
penyakitnya saat ini, apakah pasien masih bisa melaksanakan kegiatan
spiritualnya. Apakah pasien hanya bisa
berdo’a dan pasien pasrah terhadap Allah.
II.
Data objektif
Data yang di dapat dengan cara memeriksa secara langsung dengan
pasien. Data ini bertujuan untuk mengetahui
keadaan pasien sekarang setelah pasien
merasakan keluhannya.
a.
Pemeriksaan umum, meliputi :
1.
Kesadaran umum : bagaimana keadaan umumnya
2.
Kesadaran : kesadaran : compos metis
atau tidak
3.
TTV
b.
Pemeriksaan fisik
1.
Inspeksi
a.
Kepala : bagaimana kebersihan rambut, warna, ada
benjolan atau tidak
b.
Mata : simetris atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak.
c.
Hidung : simetris atau tidak ,adanya secret atau
tidak.
d.
Telinga : bersih atau tidak, ada kelainan atau
tidak.
e.
Mulut : simetris atau tidak
f.
Bibir : ada stomatitis atau tidak
g.
Dada : simetris atau tidak, ada luka atau tidak.
h.
Abdomen : ada luka atau tidak, lunak atau mengeras
i.
Genetalia : ada luka jahitan atau tidak
j.
Ekstremitas : ada luka atau
tidak, jumlah jari normal atau tidak.
2.
Palpasi
a.
Kepala : ada nyeri tekan atau tidak, ada benjolan
atau tidak
b.
Mata : ada nyeri tekan atau tidak
c.
Hidung : ada benjolan atau tidak
d.
Telinga : ada benjolan atau tidak
e.
Leher : ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe
dan vena jugularis ada atau tidak.
f.
Abdomen : ada nyeri tekan atau tidak
g.
Ekstremitas : ada
pembengkakan, benjolan atau tidak. Atas / bawah.
3.
Auskultasi
a.
Dada : terdapat wheizing dan ronchi atau tidak.
b.
Abdomen : peristaltik usus normal atau tidak.
4.
Perkusi
a.
Dada dan paru : ada suara dug (sonor) atau tidak.
b.
Abdomen : ada suara thympani atau tidak.
c.
Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan yang di
peroleh dari laboratorium.
d.
Terapi
Obat yang di berikan dokter
untuk mengatasi keluhan pasien.
ASUHAN
KEBIDANAN
PADA
PASIEN Ny. “M” DENGAN PEMENUHAN KDM
“AKTIVITAS”
DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK
DI
PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG
No.
Register : 17.87.09
Ruangan : Pav. Flamboyan
Tgl
MRS : 28 Mei 2013
Jam
MRS : 15.35 WIB
Tgl
Pengkajian : 03 Juni 2013
Jam
Pengkajian : 10.50 WIB
A.
DATA
SUBYEKTIF
1.
Identitas pasien
Nama :
Ny. “M”
Umur :
65 tahun
Alamat : Denanyar – Selatan - Jombang
Agama : Islam
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia
Pendidikan :
Ibu rumah tangga
2. Identitas
penanggung jawab
Nama :
Ny. “K”
Umur :
43 tahun
Agama : Islam
Alamat : Denanyar – Selatan - Jombang
Pekerjaan :
Wiraswasta
3. Riwayat
kesehatan pasien
a. Keluhan
utama
Keluarga pasien mengatakan, badan pasien terasa
lemah dan kesadaran menurun.
b. Riwayat
kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan, pasien jatuh di kamar
mandi ± jam 03.30 WIB pada hari selasa 28 Mei 2013 dan sebagian anggota tubuh
bagian kanan tidak bisa di gerakkan.
c. Riwayat
kesehatan masa lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya
pernah masuk rumah sakit Moedjito Jombang dengan sakit darah tinggi
(Hipertensi) dengan TD: 230/130 mmHg.
d. Riwayat
kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan, bahwa dari pihak
keluarga ada yang menderita penyakit menurun (hipertensi), dan tidak mempunyai
penyakit menular (TBC, HIV, AIDS) serta tidak ada yang mempunyai penyakit
menahun (TBC dan jantung).
e. Riwayat
psikologis
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien cemas dengan
penyakitnya saat ini.
f. Riwayat
sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan
pasien dengan masyarakat lain juga baik.
g. Riwayat
spiritual
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah sholat
selama sakit, tetapi selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
4. Pola
kebiasaan sehari-hari
a. Pola
nutrisi
·
Sebelum MRS
- Makan : 3x sehari
- Menu : Nasi, sayur, dan lauk
- Minum : 6-8 gelas air putih/hari
·
Saat MRS
Pasien hanya meminum susu yang diberikan
oleh rumah sakit melalui sonde yang terpasang, pemberian diberikan 3x sehari.
b. Pola
eliminasi
·
Sebelum MRS
-
BAB :
1x sehari
-
BAK :
3-4x sehari
·
Saat MRS
Pasien BAK melalui kateter, dan belum
BAB selama di rawat di rumah sakit.
c. Pola
istirahat
·
Sebelum MRS
§ Tidur
siang ± 2 jam (13.00 – 15.00)
§ Tidur
malam ± 7 jam (21.00 – 04.00)
·
Saat MRS
Pasien lebih sering tidur, tetapi sering
terbangun.
d. Pola
personal hygiene
·
Sebelum MRS
§ Mandi
: 2x sehari
§ Keramas : 2x seminggu
§ Sikat
gigi : 2x sehari
§ Ganti
pakaian : 2x sehari
·
Saat MRS
§ Mandi : 1x sehari di seka pada pagi hari
§ Keramas : Belum pernah keramas
§ Sikat
gigi : Oral hygiene 1x sehari dengan
betadine kumur
§ Ganti
pakaian: 1x sehari pada pagi hari
B. DATA OBYEKTIF
a.
Keadaan
umum : Anggota gerak kanan atas dan
bawah lemah, nyeri kepala (+), muntah (-), bicara pelo (+)
b. TTV : - TD :
170/100 mmHg
-
Nadi :
90x/menit
-
Suhu :
37,3°c
-
RR :
20x/menit
-
ADL :
4
-
Motorik : 2 / 4
1 / 4
c. Pemeriksaan
fisik
1. Kepala
Inspeksi :
simetris, kulit kepala bersih, rambut sedikit beruban
Palpasi :
tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
Inspeksi :
wajah simetris, tidak ada bekas luka
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva merah muda, sclera
putih, reflek cahaya positif, pupil isokor
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
Inspeksi :
simetris, hygiene telinga baik, tidak ada serumen
Palpasi :
tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi :
simetris, normal, terpasang sonde
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi :
simetris, bibir kering, tidak ada kelainan
Palpasi :
tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
7. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan vena jugularis,
tidak ada pembengkakan thyroid dan pembengkakan limfe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembengkakan thyroid dan limfe
8. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi nafas bersih, tidak ada suara
tambahan (ronchi: tidak ada, wezing: tidak ada), suara jantung normal (lup dup)
9. Abdomen
Inspeksi :
tidak ada pembesaran, simetris
Palpasi :
abdomen lunak, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
tidak ada kembung
Auskultasi : bising usus normal
10. Ekstremitas
atas dan bawah
Inspeksi : simetris, tidak ada oedeme, terpasang infuse
di tangan sebelah kiri, anggota gerak kanan atas dan bawah lemah
Palpasi : tidak ada oedeme, tidak ada nyeri tekan,
anggota gerak kanan atas dan bawah lemah
11. Integument
Inspeksi : kulit lembab, turgor normal, warna
kemerahan, tidak ada luka atau bekas luka
C. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
Kimia Klinik
|
Hasil
|
Nilai
Normal
|
Cl
|
Bahan
kurang
|
96 – 107 meq/L
|
Natrium
|
Bahan
kurang
|
136-144 meq/L
|
Kalium
|
Bahan
kurang
|
3,80-5,50 meq/L
|
Glukosa darah puasa
|
109
|
70-110 mg/dl
|
Glukosa darah 2J PP
|
Tab
|
< 126 mg/dl
|
Kolestrol total
|
224
|
<200 mg/dl
|
HDL kolestrol
|
43
|
L > 35 ; P > 45
mg/dl
|
LDL kolestrol
|
163
|
< 150 mg/dl
|
Trigliserida
|
92
|
< 200 mg/dl
|
Kreatinin serum
|
0,92
|
L <1,5 ; P <
1,2 mg/dl
|
Urea
|
32,4
|
10-50 mg/dl
|
Asam urat
|
5,22
|
3,6- 7,0 mg/dl
|
Urinalis
|
Hasil
|
Nilai
Normal
|
Ph
|
6,5
|
5,5-7
|
Bilirubin
|
Negatif
|
Negatif
|
Urobilin
|
Normal
|
Normal
|
Sedimen
|
-
|
-
|
Leokosit
|
1-2
|
-
|
Eritrosit
|
0-1
|
-
|
Silinder
|
-
|
-
|
Epitel
|
0-1
|
1-2/lp
|
Kristal
|
-
|
-
|
Lain-lain
|
-
|
-
|
Protein
|
Negatif
|
Negatif
|
D. TERAPI
·
Infus RL :
2 kalf/24 jam
·
Injeksi Brainact : 2x1 amp/hari
·
Injeksi Novalgin : 2x1 gr/hari
·
Injeksi Neurotam : 3x1 amp/hari
·
Injeksi ranitidine : 3x1200 mg/hari
·
Captopril : 3x25 mg/hari
E.
INTERPRETASI DATA
Dx : Pasien Ny “M”
dengan diagnose CVA infark dengan kebutuhan dasar aktivitas.
Ds : Keluarga pasien
mengatakan, pasien badannya lemah, merasa pusing di kepala, bicara pelo, dan
terhambat melakukan aktivitas.
Do : - Keadaan umum :
lemah, pusing, bicaara pelo
-
GCS : 4,x,6
-
TD : 170/100 mmHg
-
N adi :
90x/ menit
-
Suhu : 37,3ºC
-
RR : 20x/menit
-
ADL : 4
-
Otot motorik : 2 4
1 4
Masalah : Gangguan mobilitas
fisik dan gangguan perfusi jaringan
F.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa CVA infark dengan gangguan
aktivitas dan mobilitas , masalahnya dengan mengatasi gangguan aktivitas dan
mobilitas.
Masalah
potensial : Pasien cemas dengan keadaannya yang menyebabkan kesulitan mengatasi
gangguan aktivitasnya.
G.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Konsultasi , kolaborasi
dengan dokter.
H.
MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
o Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya
R/ mendapatkan kepercayaan dari keluarga
o Berikan bantuan sesuai dengan apa yanga di butuhkan pasien
R/ mempercepat pemulihan
o Membantu menenuhi kebutuhan aktivitas atau mobilitas ,
R/ memenuhin kebutuhan aktivitas tubuh mempercepat pemulihan.
I.
TINDAKAN KEPERAWATAN
o Melakukan pendekatan pada pasien
o Memberikan bantuan sesuai dengan yang di butuhkan pasien
o Membantu memenuhi kebutuhan aktivitas atau mobilitas pasien
J.
EVALUASI
S : Keluarga pasien
mengatakan, pasien lemah dan lemas serta pusing nyeri kepala, bicara pelo,
kesadarannya menurun
O : - Keadaan
umum : lemah, pusing, bicara pelo
-
GCS : 4,x,6
-
TD : 170/100 mmHg
-
N adi :
90x/ menit
-
Suhu : 37,3ºC
-
RR : 20x/menit
- ADL : 4
- Otot motorik : 2 / 4
1 / 4
A : Masalah teratasi sebagian
P :
- Infus
RL : 2 kalf/24 jam
- Injeksi Brainact : 2x1 amp/hari
- Injeksi Novalgin : 2x1 gr/hari
- Injeksi Neurotam : 3x1 amp/hari
- Injeksi ranitidine : 3x1200 mg/hari
- Captopril :
3x25 mg/hari
DAFTAR
PUSTAKA
Potter & Perry,
2005, fundamental keperawatan, Jakarta: EGC
Hidayatul, Aziz Alimul,
dkk, 2009, Buku Saku Praktikum KDM, Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Creasoft.wordpress.com/2008/04/28/cva.stroke-infark/
Askepmedia.blogspot.com