ASUHAN KEBIDANAN PEMENUHAN KDM “AKTIVITAS” DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK

ASUHAN KEBIDANAN

PADA PASIEN Ny. “M” DENGAN PEMENUHAN KDM

“AKTIVITAS” DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK

DI PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

OLEH

AINUN NAZHIROH

7212001

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL’ULUM

JOMBANG

2013

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

AKTIVITAS

A.      DEFINISI

Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan hal agar dapat memenuhi kebutuhan hidup mekanika tubuh.

Mekanika tubuh (body mechanic) adalah usaha koordinasi diri muskuluskeletal dan sistem saraf tubuh dan ambulasi merupakan bagian dari kebutuhan aktivitas manusia.

B.       JENIS AKTIVITAS

1.      Aktivitas penuh

Kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Aktivitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2.      Aktivitas sebagian

Kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.

C.      JENIS-JENIS MEKANIKA TUBUH

1.      Body alignment

Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara benar.

2.      Keseimbangan

Keadaan postur yang seimbang sesuai dengan garis sumbu dengan sentralnya.

3.      Koordinasi gerakan tubuh

Kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan.

D.      FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKTIVITAS

1.      Gaya hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan aktivitas seseorang

2.      Proses penyakit atau cidera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan aktivitas karena dapat mempengaruhi sistem tubuh.

3.      Kebudayaan

Kemampuan melakukan aktivitas juga dapat dipengaruhi kebudayaan.

4.      Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan aktivitas.

5.      Usia dan status perkembangan

Kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

E.       AMBULASI DAN MOBILITAS

Ambulasi merupakan upaya seseorang untuk melakukan latihan jalan atau berpindah tempat.

Mobilitas merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.

F.       TINDAKAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN AMBULASI DAN MOBILITAS

1.      Latihan ambulasi

·         Duduk di atas tempat tidur

·         Turun dan berdiri

·         Membantu berjalan

2.      Membantu ambulasi dengan memindahkan pasien

G.      DAMPAK FISIK DAN PSIKOLOGI MOBILITAS

1.      Sistem muskuluskeletal

·         Tanpa adanya aktivitas yang memberi beban pada tulang-tulang akan mengalami demineralasi. Proses ini akan menyebabkan tulang kehilangan kekuatan dan kepadatannya sehingga tulang menjadi keropos dan mudah patah.

·         Atrofi otot-otot yang tidak dipergunakan dalam waktu lama akan kehilangan sebagian besar kekuatan dan fungsi normalnya.

·         Kontraktur, serabut otot tidak mampu memendek dan memanjang.

·         Kekuatan dan nyeri sendi, jaringan kolagen pada sendi dapat mengalami demineralasi yang akan menyebabkan akumulasi kalsium pada sendi yang mengakibatkan kekakuan dan nyeri sendi.

H.      PENGATURAN POSISI

1.      Fowler

Posisi setengah duduk atau duduk dengan kepala lebih tinggi untuk memberi kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernafasan.

2.      Sims

Posisi miring ke kanan atau ke kiri untuk memberi kenyamanan dan memberikan obat supossitoria melalui anus.

3.      Trendelenburg

Posisi berbaring dengan kepala lebih rendah dari kaki untuk melancarkan peredaran darah ke otak.

4.      Dorsal recumbent

Posisi berbaring dengan kedua lutut ditarik untuk merawat dan memeriksa genetalia serta persalinan.

5.      Litotomi

Posisi berbaring dan mengangkat kedua kaki dan menarik ke atas perut untuk memeriksa genetalia dan memasang alat kontrasepsi.

6.      Genu pectoral

Posisi menungging dengan kedua kaki di tekuk dan menempel pada bagian alas tempat tidur.

I.          PERGERAKAN DASAR DALAM MOBILITAS

1.      Gerakan

Keseimbangan pada saat orang berdiri dan saat orang berjalan akan berbeda. Orang yang berdiri akan mudah stabil di bandingkan orang yang berjalan.

2.      Menahan

Dalam melakukan pergantian, posisi menahan selalau berubah. Sebagai contoh posisi orang duduk akan berbeda dengan orang yang jongkok dan tentunya berbeda juga dengan posisi membungkuk.

3.      Menarik

Menarik dengan benar akan memudahkan dalam memindahkan benda. Hal yang perlu diperhatikan sebelum menarik benda: ketinggian, letak benda, posisi kaki, dan tubuh.

4.      Mengangkat

Mengangkat merupakan cara pergerakan dengan menggunakan daya tarik ke atas.

5.      Memutar

Merupakan pergerakan untuk berputarnya anggota tubuh dengan bertumpu pada tulang belakang.

J.        FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERGERAKAN

1.      Status kesehatan

Perubahan status kesehatan dapat mempengaruhi sistem muskuluskeletal dan sistem saraf berupa penurunan koordinasi.

2.      Nutrisi

Kekurangan nutrisi bagi tubuh dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan terjadinya penyakit.

3.      Emosi

Kondisi psikologi mempengaruhi perubahan dalam perilaku individu sehingga menjadi penyebab menurunnya kemampuan mekanika tubuh dan ambulasi yang baik.

4.      Situasi dan kebiasaan

Kebiasaan yang dilakukan seseorang, misalnya sering mengangkat benda berat.

5.      Gaya hidup

Perubahan pola hidup seseorang dapat menyebabkan stress dan kemungkinan besar akan menimbulkan kecerobohan dalam beraktivitas sehingga dapat mengganggu koordinasi antara sistem muskuluskeletal.

6.      Pengetahuan

Pengetahuan yang baik terhadap mekanika tubuh akan mendorong seseorang untuk menggunakannya secara besar.

K.      KATEGORI TINGKAT KEMAMPUAN MOBILITAS

·          Skala ADL (Activity Daily Living)

0 : Mampu merawat diri sendiri

1 : Memerlukan penggunaan alat

2 : Memerlukan bantuan orang lain

3 : Memerlukan bantuan orang lain dan alat

4 : Sangat bergantung dan tidak dapat melakukan partisipasi dalam perawatan

·          Nilai kekuatan otot motorik

1 : Terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi

2 : Ada gerakan sendi tapi tidak mampu menahan

3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak mampu menahan

4 : Mampu bergerak melawan tahanan pemeriksa, kekuatan kurang

5 : Dapat menahan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

0 : Tidak dapat kontraksi

·          Kekuatan motorik

Keterangan:

L.ka   /  L.ki                              L          : Lengan

T.ka  /   T.ki                              T          : Tungkai

                                                Ka       : Kanan

                                                Ki        : Kiri

BAB II

LANDASAN TEORI

CVA INFARK

A.      DEFINISI

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak. Gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234)

CVA infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak di suplai oleh dua arteria karotis interna dan arteri vertrebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002:2131)

B.       ETIOLOGI

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008:235)

1.                     Thrombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:

·                                                               Aterosklerostis     : Mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.

·                                                               Hiperkoagulasi     : Darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas / hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran serebral.

·                                                               Atreritis    :  Radang pada arteri

2.         Emboli

Terjadinya karena ada penyumbatan pada pembluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli :

·          Penyakit jantung reumatik

·          Infark miokardium

·         Fibrilasi dan keadaan aritmia : Dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

·         Endokarditis : Menyebabkan gangguan pada endokardium

C.      FAKTOR RESIKO TERJADINYA CVA

1.      Hipertensi.

2.      Kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (Khususnya fibrilasi atrium) penyakit jantung kongestif.

3.      Kolestrol tinggi

4.      Obesitas

5.      Peningkatan hematokrit

6.      Diabetes mellitus

7.      Merokok

D.      KLASIFIKASI CVA

Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008:274)

1.      Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra cranial (terutama pada bitur kasio atau intrakranial).

2.      Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru aneurisma ventrikel, gagal jantung kongestif / penyakit vaskkular.

3.      Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista.

4.      Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.

E.       TANDA DAN GEJALA

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatan kritis (1996: 258-260) :

1.      Lobus frontal

a.       Deficit kognitif       : Kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.

b.      Deficit motorik       : Hemiparese, hemipeglia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan)

c.       Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain : Labilitas emosional, kehilangan control diri dan psikologi sosial, penurunan toleransi terrhadap stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan keputus asaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2.      Lobus parietal

a.       Dominan :

·         Deficit sensori antara lain deficit social (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri) hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

·         Deficit bahasa atau komunikasi

ü Afasia ekspresif   : Kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di pahami.

ü Afasia reseptif     : Kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan.

ü Afasia global       : Tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.

ü Aleksia                : Ketidak mampuan untuk mengerti kata yang di tuliskan.

ü Agrafasia             : Ketidak mampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan.

b.      Non dominan

Deficit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri / lingkungan) antara lain:

·         Gangguan skem / maksud tubuh    : Amnesia / menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise

·         Apraksia     : Kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat

·         Agnosia      : Ketidak mampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra.

·         Kelainan dalam menemukan obyek dalam ruangan.

·         Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial objek atau tempat.

·         Disorientasi kanan-kiri.

3.         Lobus occipital         : Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda) buta.

4.         Lobus tempural        : Deficit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.

F.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

  Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark :

1.      Laboratori

2.      Pemeriksaan sinar x thoraks

3.      Ultrasonografi (USG) karaois

4.      Angiografi serebrum

5.      Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET)

6.      Ekokardiogram Transesofagus (TEE)

7.      CT scan

8.      MRI

BAB III

PENGKAJIAN

A.      DEFINISI

     Pengkajian merupakan langkah awal untuk mendapatkan dengan mengumpulkan semua data – data yang di butuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien melalui anamnesa. Pemeriksaan penunjang dan data – data tersebut di klasifikasikan sebagai data subjektif, data objektif dan data penunjang.

B.       PEMBAGIAN PENGKAJIAN

     Pengkajian fase pertama proses keperawatan di bagi menjadi 2 :

1.      Pengumpulan data

2.      Pengorganisasian data

C.      PENGUMPULAN DATA

     Pengumpulan data adalah alat utama dalam pengkajian awal / pasien dan merupakan proses untuk memperoleh informasi yang di perlukan untuk memberikan asuhan kebidanan. Informasi berubah – ubah karena data bertambah dan karena perubahan kondisi. Informasi tentang masalah – masalah aktual atau potensial dapat datang secara langsung dari pasien, anggota keluarganya atau teman rekan medik atau dari tenaga kesehatan yang lainnya.

     Macam – macam pengumpulan data :

I.       Data subjektif

           Suatu data yang ada dalam format pengkajian awal pasien dan melakukan wawancara pada pasien dan apabila pasien tidak sadar , tidak dapat melakukan wawancara dengan pasien langsung, dapat di lakukan wawancara dengan keluarga pasien langsung.

1.      Keluhan utama

     Keluhan yang di rasakan pasien saat ini yang menyebabkan pasien masuk rumah sakit.

2.      Riwayat kesehatan sekarang

     Mengetahui apakah pasien menderita penyakit yang di deritanya pada masa lalu, dan apakah pasien mengidap penyakit baru.

3.      Riwayat kesehatan masa lalu

     Mengetahui apakah pasien pernah menderita penyakit yang di deritanya pada masa lalu, dan apakah pasien pernah mengidap penyakit menahun, menular dan penyakit turunan.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

     Mengetahui apakah keluarga pasien pernah menderita penyakit menahun, turunan atau menular.

5.      Pola aktivitas sehari-hari

a.       Aktivitas

Bagaimana aktivitas yang di lakukan oleh pasien.

b.      Pola eliminasi

Yang di tanyakan apakah pasien merasakan sakit saat BAB / BAK, ada keluhan atau tidak, lancar atau tidak dan berapa kali dalam sehari

c.       Pola nutrisi

Bagaimana nafsu makan dan minumnya, berapakali makan dan minumnya  dalam sehari dan jumlah makanan atau minuman.

d.      Pola istirahat

Bagaimana istirahatnya, tidurnya nyenyak atau tidak.

e.       Pola hygine

Bagaimana menjaga kebersihan  tubuhnya seperti berapa kali mandi dalam sehari.

6.        Data psikologis

a.    Sosial

Bagaimana keadaan sosial pasien terhadap keluarganya, teman tetangga atau masyarakat.

b.    Psikologi

Bagaimana keadaan psikis pasien saat ini, apakah ada rasa cemas dengan keadaannya. 

c.       Spiritual

Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya saat ini, apakah pasien masih bisa melaksanakan kegiatan spiritualnya. Apakah pasien hanya  bisa berdo’a dan pasien pasrah terhadap Allah.

II.    Data objektif

           Data yang di dapat dengan cara memeriksa secara langsung dengan pasien. Data ini bertujuan untuk  mengetahui keadaan pasien  sekarang setelah pasien merasakan keluhannya.

a.       Pemeriksaan umum, meliputi :

1.      Kesadaran umum       : bagaimana keadaan umumnya

2.      Kesadaran                  : kesadaran : compos metis atau tidak

3.      TTV   

b.      Pemeriksaan fisik

1.      Inspeksi

a.      Kepala     : bagaimana kebersihan rambut, warna, ada benjolan atau tidak

b.      Mata         : simetris atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak.

c.       Hidung     : simetris atau tidak ,adanya secret atau tidak.

d.      Telinga      : bersih atau tidak, ada kelainan atau tidak.

e.       Mulut        : simetris atau tidak

f.       Bibir         : ada stomatitis atau tidak

g.      Dada         : simetris atau tidak, ada luka atau tidak.

h.      Abdomen : ada luka atau tidak, lunak atau mengeras

i.        Genetalia  : ada luka jahitan atau tidak

j.        Ekstremitas : ada luka atau tidak, jumlah jari normal atau tidak.

2.      Palpasi

a.       Kepala      : ada nyeri tekan atau tidak, ada benjolan atau tidak

b.      Mata         : ada nyeri tekan atau tidak

c.       Hidung     : ada benjolan atau tidak

d.      Telinga      : ada benjolan atau tidak

e.      Leher    : ada pembesaran kelenjar thyroid, limfe dan vena jugularis ada atau tidak.

f.       Abdomen : ada nyeri tekan atau tidak

g.      Ekstremitas : ada pembengkakan, benjolan atau tidak. Atas / bawah.

3.      Auskultasi

a.       Dada         : terdapat wheizing dan ronchi atau tidak.

b.      Abdomen : peristaltik usus normal atau tidak.

4.      Perkusi

a.       Dada dan paru      : ada suara dug (sonor) atau tidak.

b.      Abdomen             : ada suara thympani atau tidak.

c.       Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan yang di peroleh dari laboratorium.

d.      Terapi

Obat yang di berikan dokter untuk mengatasi keluhan pasien.

ASUHAN KEBIDANAN

PADA PASIEN Ny. “M” DENGAN PEMENUHAN KDM

“AKTIVITAS” DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK

DI PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

No. Register              : 17.87.09

Ruangan                    : Pav. Flamboyan

Tgl MRS                   : 28 Mei 2013

Jam MRS                  : 15.35 WIB

Tgl Pengkajian          : 03 Juni 2013

Jam Pengkajian         : 10.50 WIB

A.      DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas pasien

Nama                 : Ny. “M”

Umur                  : 65 tahun

Alamat               : Denanyar – Selatan - Jombang

Agama               : Islam

Suku/bangsa       : Jawa/Indonesia

Pendidikan         : Ibu rumah tangga

2.      Identitas penanggung jawab

Nama                 : Ny. “K”

Umur                  : 43 tahun

Agama               : Islam

Alamat               : Denanyar – Selatan - Jombang

Pekerjaan           : Wiraswasta

3.      Riwayat kesehatan pasien

a.       Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan, badan pasien terasa lemah dan kesadaran menurun.

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan, pasien jatuh di kamar mandi ± jam 03.30 WIB pada hari selasa 28 Mei 2013 dan sebagian anggota tubuh bagian kanan tidak bisa di gerakkan.

c.       Riwayat kesehatan masa lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit Moedjito Jombang dengan sakit darah tinggi (Hipertensi) dengan TD: 230/130 mmHg.

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan, bahwa dari pihak keluarga ada yang menderita penyakit menurun (hipertensi), dan tidak mempunyai penyakit menular (TBC, HIV, AIDS) serta tidak ada yang mempunyai penyakit menahun (TBC dan jantung).

e.       Riwayat psikologis

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien cemas dengan penyakitnya saat ini.

f.       Riwayat sosial

Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan masyarakat lain juga baik.

g.      Riwayat spiritual

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah sholat selama sakit, tetapi selalu berdo’a untuk kesembuhannya.

4.      Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

·            Sebelum MRS

-       Makan       : 3x sehari

-       Menu        : Nasi, sayur, dan lauk

-       Minum      : 6-8 gelas air putih/hari

·            Saat MRS

Pasien hanya meminum susu yang diberikan oleh rumah sakit melalui sonde yang terpasang, pemberian diberikan 3x sehari.

b.      Pola eliminasi

·         Sebelum MRS

-          BAB   : 1x sehari

-          BAK  : 3-4x sehari

·         Saat MRS

Pasien BAK melalui kateter, dan belum BAB selama di rawat di rumah sakit.

c.       Pola istirahat

·         Sebelum MRS

§  Tidur siang ± 2 jam (13.00 – 15.00)

§  Tidur malam ± 7 jam (21.00 – 04.00)

·         Saat MRS

Pasien lebih sering tidur, tetapi sering terbangun.

d.      Pola personal hygiene

·         Sebelum MRS

§  Mandi                   : 2x sehari

§  Keramas               : 2x seminggu

§  Sikat gigi              : 2x sehari

§  Ganti pakaian       : 2x sehari

·         Saat MRS

§  Mandi       : 1x sehari di seka pada pagi hari

§  Keramas   : Belum pernah keramas

§  Sikat gigi  : Oral hygiene 1x sehari dengan betadine kumur

§  Ganti pakaian: 1x sehari pada pagi hari

B.       DATA OBYEKTIF

a.     Keadaan umum   : Anggota gerak kanan atas dan bawah lemah, nyeri kepala (+), muntah (-), bicara pelo (+)

b.      TTV                       : -     TD           : 170/100 mmHg

-          Nadi        : 90x/menit

-          Suhu        : 37,3°c

-          RR           : 20x/menit

-          ADL        : 4

-          Motorik   :           2     /     4

1          /         4

c.       Pemeriksaan fisik

1.      Kepala

Inspeksi     : simetris, kulit kepala bersih, rambut sedikit beruban

Palpasi       : tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan

2.      Wajah

Inspeksi     : wajah simetris, tidak ada bekas luka

Palpasi       : tidak ada nyeri tekan

3.      Mata

Inspeksi    : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, reflek cahaya positif, pupil isokor

Palpasi       : tidak ada nyeri tekan

4.      Telinga

Inspeksi     : simetris, hygiene telinga baik, tidak ada serumen

Palpasi       : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

5.      Hidung

Inspeksi     : simetris, normal, terpasang sonde

Palpasi       : tidak ada nyeri tekan

6.      Mulut

Inspeksi     : simetris, bibir kering, tidak ada kelainan

Palpasi       : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

7.      Leher

Inspeksi     : tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembengkakan thyroid dan pembengkakan limfe

Palpasi       : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan thyroid dan limfe

8.      Dada

Inspeksi       : bentuk dada normal dan simetris

Palpasi         : tidak ada nyeri tekan

Auskultasi  : bunyi nafas bersih, tidak ada suara tambahan (ronchi: tidak ada, wezing: tidak ada), suara jantung normal (lup dup)

9.      Abdomen

Inspeksi     : tidak ada pembesaran, simetris

Palpasi       : abdomen lunak, tidak ada nyeri tekan

Perkusi      : tidak ada kembung

Auskultasi            : bising usus normal

10.  Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi  : simetris, tidak ada oedeme, terpasang infuse di tangan sebelah kiri, anggota gerak kanan atas dan bawah lemah

Palpasi    : tidak ada oedeme, tidak ada nyeri tekan, anggota gerak kanan atas dan bawah lemah

11.  Integument

Inspeksi      : kulit lembab, turgor normal, warna kemerahan, tidak ada luka atau bekas luka

C.  DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

Kimia Klinik	Hasil	Nilai Normal
Cl	Bahan kurang	96 – 107 meq/L
Natrium	Bahan kurang	136-144 meq/L
Kalium	Bahan kurang	3,80-5,50 meq/L
Glukosa darah puasa	109	70-110 mg/dl
Glukosa darah 2J PP	Tab	< 126 mg/dl
Kolestrol total	224	<200 mg/dl
HDL kolestrol	43	L > 35 ; P > 45 mg/dl
LDL kolestrol	163	< 150 mg/dl
Trigliserida	92	< 200 mg/dl
Kreatinin serum	0,92	L <1,5 ; P < 1,2 mg/dl
Urea	32,4	10-50 mg/dl
Asam urat	5,22	3,6- 7,0 mg/dl

Urinalis	Hasil	Nilai Normal
Ph	6,5	5,5-7
Bilirubin	Negatif	Negatif
Urobilin	Normal	Normal
Sedimen	-	-
Leokosit	1-2	-
Eritrosit	0-1	-
Silinder	-	-
Epitel	0-1	1-2/lp
Kristal	-	-
Lain-lain	-	-
Protein	Negatif	Negatif

D.      TERAPI

·         Infus RL                     : 2 kalf/24 jam

·         Injeksi Brainact           : 2x1 amp/hari

·         Injeksi Novalgin          : 2x1 gr/hari

·         Injeksi Neurotam        : 3x1 amp/hari

·         Injeksi ranitidine         : 3x1200 mg/hari

·         Captopril                     : 3x25 mg/hari

E.       INTERPRETASI DATA

Dx       : Pasien Ny “M” dengan diagnose CVA infark dengan kebutuhan dasar aktivitas.

Ds       : Keluarga pasien mengatakan, pasien badannya lemah, merasa pusing di kepala, bicara pelo, dan terhambat melakukan aktivitas.

Do       :  -   Keadaan umum    : lemah, pusing, bicaara pelo

-          GCS                   : 4,x,6

-          TD                      : 170/100 mmHg

-          N            adi                   : 90x/ menit

-          Suhu                   : 37,3ºC

-          RR                      : 20x/menit

-          ADL                   : 4

-          Otot motorik      :           2          4

1          4

Masalah : Gangguan mobilitas fisik dan gangguan perfusi jaringan

F.       IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa CVA infark dengan gangguan aktivitas dan mobilitas , masalahnya dengan mengatasi gangguan aktivitas dan mobilitas.

Masalah potensial : Pasien cemas dengan keadaannya yang menyebabkan kesulitan mengatasi gangguan aktivitasnya.

G.      IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Konsultasi , kolaborasi dengan dokter.

H.      MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

o   Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya

R/ mendapatkan kepercayaan dari keluarga

o   Berikan bantuan sesuai dengan apa yanga di butuhkan pasien

R/ mempercepat pemulihan

o   Membantu menenuhi kebutuhan aktivitas atau mobilitas ,

R/ memenuhin kebutuhan aktivitas tubuh mempercepat pemulihan.

I.         TINDAKAN KEPERAWATAN

o   Melakukan pendekatan pada pasien

o   Memberikan bantuan sesuai dengan yang di butuhkan pasien

o   Membantu memenuhi kebutuhan aktivitas atau mobilitas pasien

J.        EVALUASI

S     : Keluarga pasien mengatakan, pasien lemah dan lemas serta pusing nyeri kepala, bicara pelo, kesadarannya menurun

O   : -   Keadaan umum   : lemah, pusing, bicara pelo

-       GCS                   : 4,x,6

-       TD                      : 170/100 mmHg

-       N            adi                   : 90x/ menit

-       Suhu                   : 37,3ºC

-       RR                      : 20x/menit

-       ADL                   : 4

-       Otot motorik      :           2    /    4

                                          1    /     4

A            : Masalah teratasi sebagian

P                         : - Infus RL                 : 2 kalf/24 jam

  - Injeksi Brainact       : 2x1 amp/hari

  - Injeksi Novalgin     : 2x1 gr/hari

  - Injeksi Neurotam    : 3x1 amp/hari

  - Injeksi ranitidine     : 3x1200 mg/hari

  - Captopril                 : 3x25 mg/hari

DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry, 2005, fundamental keperawatan, Jakarta: EGC

Hidayatul, Aziz Alimul, dkk, 2009, Buku Saku Praktikum KDM, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Creasoft.wordpress.com/2008/04/28/cva.stroke-infark/

Askepmedia.blogspot.com